النموذج

برنــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــامج

منطقة تقديم الخدمة الطبية

نوع المساعدة الطبية المطلوبة

الصيدلية

الدواء المطلوب

تكلفة الخدمة الطبية(تكلفة الدواء)

رقم عرض السعر

المستشفيات والمراكز المتاحة

القسم

تكلفة الخدمة الطبية

(تكلفة العملية/الفحص ، يجب ان تكون مطابقه لعرض ..السعر المرفق )

نوع الخدمة المطلوبة(العملية/الفحص )

100 حرف كحد اقصى

تنويه:-

المؤسسة تساهم مساهمة فقط في تكاليف السفر للخارج

الجهة المانح للتقرير

نوع الخدمة الطبية ( المرض الذي يعاني منه المريض ويجب ان يكون العلاج غير متوفر في اليمن)

100 حرف كحد اقصى

الدولة المراد السفر اليها

تاريخ السفر

اسم المريض

يجب كتابة اسم المريض بحسب البطاقة الشخصية

يجب كتابة اسم المريض بحسب جواز السفر

الجنس

ذكر

أنثى

العنوان

العمر

رقم الجوال

يجب أن تكون لغة المفاتيح اللغة الإنجليزية ،هذا الحقل لا يقبل رقم الهاتف الثابت

يتوفر رقم هاتف ثاني

نعم

لا

رقم الجوال الثانى

يجب أن تكون لغة المفاتيح اللغة الإنجليزية ،هذا الحقل لا يقبل رقم الهاتف الثابت

يتوفر لديك بريك الكتروني

نعم

لا

البريد الإلكتروني

بعد الإرسال سوف يتم إرسال تأكيد إلي البريد اعلاه الخاص بك

اسم المرافق

اسم الجهة المعرفة

افادة امام مسجد او الامين الشرعي

يتوفر رقم تواصل للجهة المعرفة

نعم

لا

رقم التواصل للجهة المعرفة

يجب أن تكون لغة المفاتيح اللغة الإنجليزية ،هذا الحقل لا يقبل رقم الهاتف الثابت

يجب إرفاق الملف الذي يحتوي على الاوراق المطلوبة الخاصة بالعمليات والفحوصات فى ملف واحد بصيغة pdf فقط

يجب إرفاق الملف الذي يحتوي على الاوراق المطلوبة الخاصة بالسفر فى ملف واحد بصيغة pdf فقط

يجب إرفاق الملف الذي يحتوي على الاوراق المطلوبة الخاصة بالأدوية فى ملف واحد بصيغة pdf فقط

المرفقات

اختر ملف

فقط يدعم ملف واحد بصيغة pdf فقط

تنويه:-

يرجى الضغط على زر الارسال الذي سوف يظهر بعد قليل مرة واحدة فقط والانتظار حتى ظهور رسالة التأكيد

نعم لقد قرأت التنويه السابق , اظهر لي زر الإرسال

مرفق إداري

اختر ملف